Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода

« • Содержание • »

Резюме к главе 9: ВРС при нарушениях ритма сердца

1. При 5-минутной записи ритма сердца ЧСС у молодых здоровых мужчин колеблется от 60 до 72 сокр./мин. У спортсменов (юноши-хоккеисты) средняя ЧСС 57 3.3 сокр./мин, минимальная - 45 2.3 сокр./мин. У футболистов средняя ЧСС 60 14.3 сокр./мин, минимальная - 49 5.9 сокр./мин.
2. Регулярность ритма. Разброс интервалов R-R в норме при 5-минутной записи в среднем составляет 300 мс, у спортсменов эта величина - около 500 мс.
3. Практически важно выделять мало-, или авариабельный сердечный ритм, что имеет большое значение при стратификации больных по степени риска развития осложнений. Маловариабельным сердечным ритмом считается такой ритм, когда колебания R-R-интервалов не превышают 50 мс.
4. Анализ экстрасистолий при 5-минутной записи ВРС целесообразно проводить с использованием ритмограммы и скаттерграммы. Визуальный анализ скаттерграммы позволяет без проведения каких-либо измерений, нередко достаточно кропотливых, выявить такие нарушения ритма, как: многофокусный ритм, частотно-зависимые и частотно-независимые экстрасистолы, различные варианты аллоритмии (бигемению, тригемению и другие правильные чередования), политопные экстрасистолы. Характерный вид на скаттерграмме имеют и интерполированные экстрасистолы. Значительно упрощается выявление парасистолии.
   

   Рис. 9-2. ЭКГ и скаттерграмма при миграции водителя ритма (многофокусный ритм).

   

   Рис. 9-3. Экстрасистолы на ритмограмме.

   

   Рис. 9-5. Экстрасистолы на скаттерграмме.

   

   Рис. 9-6. Экстрасистолы на скаттерграмме, не зависящие от ЧСС.

   
   

   Рис. 9-8. Ритмограмма и скаттерграмма при бигемении.

   

   Рис. 9-10. Политопные экстрасистолы на скаттерграмме.

   

   Рис. 9-11. Интерполированные экстрасистолы на скаттерграмме.

   

   Рис. 9-12. Парасистолия на скаттерграмме.

5. При пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях регистрация и анализ ВРС позволяют выявить снижение функциональных резервов симпатико-адреналового звена вегетативной регуляции ритма. На этом фоне преобладание парасимпатических влияний является патофизиологическим механизмом наджелудочковой тахикардии и "вагусных" форм фибрилляции предсердий.
6. Особую практическую ценность приобретает исследование ВРС с целью стратификации риска, иными словами - выявление пациентов с высоким риском возникновения злокачественных аритмий. И хотя на сегодняшний день недостаточно ясно, почему низкая вариативность сердечного ритма и избыточная активность симпатического отдела ВНС ассоциируют с повышенным риском внезапной сердечной смерти (низкая способность центральных механизмов регуляции или избыточная активность симпатико-адреналовой системы действуют непосредственно на миокард, изменяя его электрофизиологические характеристики, или имеют значение оба этих фактора), однако факт сочетания ригидного ритма (выявляемого на скаттерграмме) и наличие желудочковых экстрасистол позволяют с большой долей вероятности прогнозировать возможность возникновения опасных для жизни аритмий, что является основанием к назначению антиаритмической терапии. Одновременное проведение таких методов компьютерной электрокардиографии, как регистрация поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала Q-T, повышает диагностическую ценность исследования.
   

   Рис. 9-1. Ригидный ритм: а) ритмограмма, б) гистограмма, в) скаттерграмма.

   

   Рис. 9-13. Экстрасистолы на фоне ригидного ритма.

7. Уже при визуальном анализе ритмограммы и скаттерграммы возможно выявление достаточно характерных признаков, позволяющих диагностировать синдром слабости (дисфункцию) синусового узла. Весьма типичным признаком является появление дополнительного скопления точек ниже основной их совокупности, расположенной на биссектрисе скаттерграммы. При дисфункции и/или СССУ смещение дополнительного облака (точек) вниз означает, что дополнительный ритм имеет большую частоту, чем основной ритм. При многофокусном ритме дополнительные точки расположены выше основного облака. Таким образом, простой визуальный анализ скаттерграммы позволяет проводить дифференциальную диагностику этих двух состояний. Проведение медикаментозных проб (проба с полной фармакологической блокадой) повышает информативность метода и позволяет даже в амбулаторных условиях надежно дифференцировать эти два состояния.
   

   Рис. 9-20. ЭКГ, ритмограмма и скаттерграмма при СССУ.

   

   Рис. 9-18. Ритмограмма пробы с полной фармакологической блокадой: а) фоновая запись, б) после приема обзидана, в) после введения р-ра атропина.

8. При фибрилляции предсердий (ФП) регистрация ВРС позволяет: а) при пароксизмальной форме ФП выделить вагусную, адренергическую и смешанную форму ФП, что, в свою очередь, дает возможность в ряде случаев назначить оптимальную противорецидивную терапию; б) при постоянной форме ФП - оценить сохранность проводимости импульсов через АВ-соединение, что также имеет значение при выборе и контроле за проводимой антиаритмической терапией.

Рис. 9-21. Мономодальный симметричный тип МА (проводимость через АВ-соединение сохранена).

Рис. 9-24. Полимодальный тип МА (проводимость через АВ-соединение нарушена).

« • Содержание • »