Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода

« • Содержание

Резюме к главе 15: Структура протокола и формирование врачебного заключения

15.1. Общие принципы построения протокола врачебного заключения

Исследование вариабельности ритма сердца и подведение результатов врачебного анализа кривых завершаются формированием протокола исследования и врачебным заключением. Протокол исследования ВРС должен состоять из следующих частей:

I. Паспортная часть. Она содержит идентификационные и информационные данные. В нее целесообразно включать основные графы журнала регистрации исследований (форма 157/У, Приказ Минздрава № 283, 1993), при необходимости № страхового свидетельства, антропометрические данные и другие сведения, необходимые врачу при оценке результатов исследования.

II. Протокольная часть. Здесь целесообразно представить: А. Рисунки: ритмограммы и спектрограммы, а при нарушениях ритма сердца и скаттерграмму; Б. Измеряемые и расчетные параметры вариабельности ритма сердца в виде таблиц; В. Описательную часть протокола. В полной форме в описательной части должны содержаться следующие сведения:

1. Условия проведения записи ритма сердца (лежа, сидя), условия проведения функциональных проб.
2. Характеристика ритма сердца. При наличии эктопических сокращений следует указать вид нарушений, число эктопических сокращений и количество комплексов QRS, включенных в анализ. Смещение водителя ритма (многофокусный ритм, нижнепредсердный ритм) и наличие других эктопических ритмов также должно быть отмечено.
3. Частота сердечных сокращений и оценка ЧСС (нормосистолия, ускоренный ритм, тахикардия, брадикардия) Подробнее об этом см. в главе 2.
4. Тип ритмограммы. При проведении компьютерного анализа целесообразно выделять 4 класса ритмограмм. Если форма РГ не укладывается в типичный вариант для приведенных в главе 2 классов РГ, следует провести визуальный анализ и дать качественную характеристику РГ.
5. Оценка показателей спектрального анализа. Рекомендуется придерживаться следующей последовательности составления протокола по результатам спектрального анализа:
   - Общая мощность спектра ВРС (ТР) - высокая, умеренная, низкая, резко снижена. Последний пункт следует использовать, когда значения ТР менее 200 мс2/Гц. В этом случае можно предполагать "ускользание" ритма сердца из-под модулирующего влияния ВНС и переход на местные механизмы саморегуляции.
   - Оценка состояния нейрогуморальной регуляции (НГР) в целом. Под этим понимается характеристика спектральной мощности (высокая, умеренная, низкая) в каждом из диапазонов VLF, LF и HF.
   - Характеристика соотношения (вклада) вегетативных влияний (LF и HF) и доля VLF-компонента в модуляции ритма сердца. Например, низкий уровень симпатических и парасимпатических влияний в модуляции сердечного ритма при относительном преобладании гуморально-метаболических (церебральных эрготропных) влияний.
   - Оценка баланса отделов ВНС: преобладание симпатической регуляции (абсолютная - при значениях LF выше верхней границы нормы; относительная - когда на фоне сниженной мощности медленных волн сохраняются высокие значения отношения LF/HF); преобладание парасимпатической регуляции (абсолютная или относительная); смешанный (сбалансированный) тип регуляции - баланс отделов ВНС по показателю LF/HF.
   - При синхронной регистрации пневмограммы следует отметить:
   а) Особенности дыхательного ритмогенеза (в норме 1-2 столбика гистограммы длительности дыхательного цикла).
   б) Частоту дыхания в Гц или в 1 мин. При амодальном типе гистограммы ДДЦ указать область (в Гц) расположения самых высоких столбиков гистограммы ДДЦ.
   в) Сохранность кардиореспираторной синхронизации.
   г) Если крайний слева столбец гистограммы ДДЦ находится в диапазоне частот менее 0.15 Гц, то следует пересчитать спектральную мощность в диапазонах LF и HF (в АПК компании Нейрософт это можно сделать, используя средства программного обеспечения).
6. При эктопических сокращениях и ритмах следует использовать данные скаттерграммы. В этом случае необходимо измерить длину облака (L) и указать, на фоне какого ритма (ригидный, маловариабельный или достаточно высокая вариативность сердечного ритма) регистрируются эктопические сокращения. В качестве предположения, уже в описательной форме, можно указать на вероятность развития злокачественных аритмий.
7. При проведении кардиоритмографических проб следует дать оценку:
   - реактивности парасимпатического отдела ВНС (нормальная, сниженная, избыточная, высокая);
   - вегетативного обеспечения деятельности или сохранности чувствительности барорефлекса (нормальная, недостаточная, избыточная активация или парадоксальное снижение). Наиболее адекватно вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности могут быть оценены при проведении ортостатической пробы. Реактивность парасимпатического отдела ВНС оценивается по коэффициенту 30:15. Реактивность может быть нормальная, сниженная, высокая (или избыточная) и парадоксальная. Подробнее характеристика этих заключений приведена в главе 3. Под оценкой вегетативного обеспечения деятельности при проведении ортостатической пробы понимается адекватность активации симпатико-адреналовой системы. И если оценка соотношения симпатического и парасимпатического отделов ВНС по показателю LF/HF в покое не представляет особой сложности, хотя и не всеми воспринимается безоговорочно, то адекватность активации симпатико-адреналовой системы во время проведения ортостатической пробы оценить сложнее. Самый простой вариант - оценить прирост показателя LF/HF. Однако сразу же возникает вопрос - а что оценивать: прирост абсолютных значений показателя или процент прироста? Как поступить в том случае, если прирост отношения LF/HF был небольшим, но значительно увеличились абсолютные значения LF-компонента? При формальном (компьютерном) заключении в описательной части протокола мы учитываем процент прироста отношения LF/HF до и после активной ортостатической пробы. В то же время, если во время АОП был достаточный прирост абсолютных значений LF-компонента, следует вынести заключение об адекватном вегетативном обеспечении деятельности.
8. В зависимости от целей и задач проведения обследования целесообразно проводить и другие функциональные пробы, которые позволяют определить характер реакции регуляторных систем на внешние и внутренние возмущающие факторы и выбрать вид лечебных вмешательств, а также оценить эффективность и правильность выбранной тактики ведения пациента. Этот раздел заключения не имеет формализованной структуры и составляется в свободной форме.

III. Собственно врачебное заключение. Эта часть протокола является врачебной интерпретацией индивидуальных особенностей и выявленных закономерностей, изложенных в описательной части. В заключении, с учетом спектральной мощности ВРС, структуры спектральной мощности сердечного ритма и баланса отделов ВНС, а также принимая во внимание результаты кардиоритмографических проб, необходимо сформулировать вывод о текущем функциональном состоянии и адаптационных резервах организма. Вывод о текущем функциональном состоянии организма основывается на значении общей спектральной мощности ВРС - показателя ТР, отражающего вариативность сердечного ритма. Значения ниже 1-го квартиля (25 перцентили) для данной группы, с учетом возраста и уровня повседневной физической активности, следует считать сниженными. На величину данного показателя могут влиять глубина и частота дыхания во время обследования, условия, в которых выполнялось обследование и которые предшествовали его проведению, и многие другие факторы. Именно поэтому окончательный вывод о снижении текущего функционального состояния не может быть полностью формализован и остается прерогативой врача. Разумеется, основываться только на значениях показателя ТР при оценке текущего функционального состояния не нужно. Должна быть принята во внимание и структура спектральной мощности (процентное соотношение показателей VLF, LF и HF). В частности, делать вывод о хорошем ФС на фоне преобладания VLF-компонента не следует. У пациентов в возрасте 18-40 лет доля VLF-компонента не должна превышать 40%. Если высокие значения %VLF сочетаются с высокими значениями ТР, то, вероятнее всего, имели место нестационарные процессы во время записи (исключение составляют женщины с патологией беременности). Хорошее ФС организма не может сочетаться и с признаками вегетативной дисфункции (вегетативным дисбалансом) - отношение LF/HF. Удовлетворительному ФС и сохраненным адаптационным резервам организма должны соответствовать адекватная реактивность парасимпатического отдела ВНС (коэффициент 30:15) и адекватное вегетативное обеспечение деятельности (адекватная активация симпатико-адреналовой системы) при проведении ортостатической пробы. Только с учетом всех этих факторов и показателей можно в заключении сформулировать вывод о текущем функциональном состоянии и адаптационных резервах организма. При необходимости можно дать прогностическую оценку риска развития опасных аритмий и сердечно-сосудистых осложнений (низкий, умеренный, высокий, очень высокий). При использовании АПК компании "Нейрософт" стратификацию риска развития злокачественных аритмий по возможности следует проводить с учетом других методов компьютерной электрокардиографии (поздние потенциалы желудочков, дисперсии интервала Q-T и т.д.).

Врачебный комментарий к обследованию. Эта часть протокола не является обязательной, но хорошо написанный комментарий может оказать существенную помощь лечащему врачу, который не всегда владеет всеми тонкостями функциональных методов исследования. Поэтому постарайтесь в первую очередь написать комментарий, понятный для лечащего врача. Четко сформулируйте, если это возможно, основную цель исследования. Казалось бы, это очевидно, ведь именно с этого должно начинаться каждое функциональное обследование. Однако многолетняя практика показывает, что четко сформулировать, для чего больной направлен на обследование, многие врачи-клиницисты, к сожалению, не могут. Во избежание последующих разночтений в интерпретации результатов обследования следует еще раз указать цель проводимого исследования с точки зрения врача функциональной диагностики. При повторных обследованиях целесообразно сравнить результаты двух исследований, текущего и предшествующего. Обычно повторное исследование выполняют в ходе проводимой терапии с целью вероятного внесения в нее коррекции или после проведенного лечения с целью оценки его эффективности. При сравнительной оценке показателей необходимо принимать во внимание воспроизводимость показателей ВРС. Сложности в интерпретации могут возникнуть при резких изменениях параметров ВРС, однако такие случаи, если отсутствовало выраженное внешнее воздействие (стресс-реакция) или прием препаратов с вегетотропными эффектами, наблюдаются очень редко. В этой же части протокола следует, если необходимо, дать рекомендации по целесообразности использования лекарственных препаратов конкретной группы, темпу проведения реабилитационных мероприятий и т.д. Разумеется, подобного рода рекомендации должны строиться с учетом клинических и лабораторных данных и не могут основываться на результатах одного метода функциональной диагностики. Полезными могут оказаться для лечащего врача рекомендации о нежелательности использования тех или иных средств, снижении темпов активации больного после перенесенного острого состояния на фоне отрицательной динамики показателей ВРС. При многих, если не при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний, лечение должно проводиться с учетом фона нейрогуморальной регуляции. При реабилитации больных после перенесенного острого заболевания прогноз на выздоровление, темпы активации больного должны также рассчитываться с учетом текущего функционального состояния организма. Желательно, чтобы эти понятия фигурировали в этой части протокола, разумеется, в предположительной форме. Никогда не следует забывать, что течение заболевания определяется еще и местным процессом. Избыточная "увлеченность" возможностями ВРС может только дискредитировать метод.

Заключение

Вариабельность ритма сердца - высокоэффективный метод исследования системы нейрогуморальной регуляции, оценки на этой основе текущего функционального состояния, а с учетом результатов функциональных проб - и адаптационных резервов организма. Вывод о текущем функциональном состоянии организма основывается на значении общей спектральной мощности ВРС - показателя ТР, отражающего вариативность (дисперсию) сердечного ритма. Но хорошее функциональное состояние организма предполагает не только высокую вариативность ритма сердца, но и отсутствие признаков вегетативной дисфункции. Поэтому вторым, но не менее важным показателем является симпатико-парасимпатический баланс (вегетативный тонус) - отношение LF/HF. Должна быть принята во внимание и структура спектральной мощности (процентное соотношение показателей VLF, LF и HF). Оценку адаптационных резервов организма необходимо проводить с учетом результатов функциональных проб.

Такой подход, когда в оценке состояния здоровья учитывается не только тяжесть патологического процесса (местные, локальные изменения), но и общее функциональное состояние, позволяет предсказать ведущие тенденции в развитии патологического и компенсаторного процессов. Оценка общего функционального состояния является методологической основой для прогнозирования риска развития осложнений у больных (стратификация больных по степени риска). У практически здоровых людей исследование вариабельности ритма сердца позволяет выявить неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья - донозологическая диагностика.

Разумеется, в оценке общего функционального состояния организма основываться только на показателях вариабельности ритма сердца было бы неверно. Исходя из определения термина "здоровье", следует учитывать психологические и психофизиологические параметры ЦНС (текущее функциональное состояние ЦНС), качество жизни и физическое состояние обследуемого - так называемый многоуровневый подход. Однако рассмотрение этих вопросов выходит за рамки этой книги.

Если сформулировать более конкретно и четко, то основными показаниями к исследованию вариабельности ритма сердца являются:

• Анализ фона вегетативной регуляции, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности и на этой основе:
  - оценка "здоровья здорового человека" ("профессионального здоровья" космонавтов и летчиков, спасателей и работников силовых структур, человека-оператора и т.д.);
  - оценка текущего функционального состояния при массовых профилактических обследованиях различных контингентов населения; при этом открывается принципиальная возможность проведения экологического мониторинга, когда в качестве интегрального показателя состояния окружающей среды выступает текущее функциональное состояние человека (населения);
  - осуществление контроля текущего функционального состояния и адаптационного потенциала лиц, ведущих активный образ жизни, в т.ч. спортсменов;
  - определение "физиологической цены того или иного вида деятельности" ("цена" урока, экзамена у школьников и студентов, "цена" тренировки у спортсменов и т.д.).
• Выделение групп риска (стратификация степени риска) при различных заболеваниях:
  - в группе здоровых - выявление лиц, угрожаемых по развитию заболевания;
  - при сердечно-сосудистой патологии (артериальной гипертензии, ИБС, сердечной недостаточности) - диагностика поражения органа-мишени (вегетативной нервной системы) и прогнозирование риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе риска внезапной сердечной смерти, с учетом как общего функционального состояния, так и выраженности и направленности вегетативного дисбаланса;
  - при нарушениях ритма (экстрасистолии) - выделение группы больных, угрожаемых по развитию злокачественных аритмий;
  - при сахарном диабете, интоксикациях, инфекционной патологии - риск развития и/или выявление имеющейся невропатии;
  - прогнозирование риска развития гестозов у беременных женщин и перинатальных осложнений у плода.
• Уточнение особенностей вегетативной и гуморально-метаболической регуляции при синдроме вегетативной дисфункции; оценка выраженности стрессорных расстройств (характер и выраженность психовегетативного синдрома).
• Уточнение генеза синкопальных состояний с учетом результатов функциональных проб.
• Оценка вегетативных сдвигов при болезнях желудочно-кишечного тракта, остеохондрозе позвоночника и целом ряде других заболеваний.
• При нарушениях ритма и проводимости:
  - как один из методов диагностики СССУ и различных аритмий (миграция водителя ритма, парасистолия, особенности экстрасистолии и др.);
  - диагностика вагусного и адренергического варианта пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.
• Оценка выраженности дисгормональных сдвигов при сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, гипофиза, климаксе и др.
• Выбор лекарственной терапии (препаратов первого ряда) при различных нозологических формах (артериальная гипертензия, ИБС, фибрилляции предсердий) с учетом фона нейрогуморальной регуляции.
• Оценка адекватности и эффективности лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий, в том числе физических методов восстановительной терапии.
• Интраоперационный мониторинг ВРС с целью объективизации выраженности операционного стресса и контроля адекватности анестезии.

Приведенные выше диагностические возможности оценки ВРС далеко не исчерпывают потенциала метода.

В заключение хотелось бы еще раз обратить внимание на необходимость соблюдения правил регистрации и расчета параметров в соответствии с "Международным стандартом" (1996). Понимая, что, как и любой другой, данный "Стандарт" не лишен недостатков, с целью унификации исследований (терминологии, единиц измерения, интерпретации показателей и т.д.) на сегодняшний день необходимо соблюдать все рекомендации, предложенные экспертами и принятые в 1996 году. Другое дело, что "Стандарт" может быть дополнен. В частности, на аппаратно-программных комплексах фирмы Нейрософт при записи ВРС имеется возможность регистрировать пневмограмму, и это существенно расширяет диагностические возможности метода. Но при этом, даже в тех случаях, когда мы обоснованно смещаем границу частотных диапазонов, суть методики, заложенная в "Стандарте", не меняется.

Оценку короткой (5-минутной) записи целесообразно проводить на основе данных, полученных с использованием спектрального анализа ВРС. В тех случаях, когда по тем или иным причинам происходит угнетение волновой структуры сердечного ритма (обычно при ТР менее 400-200 мс²/Гц), достаточно ограничиться констатацией факта низкой ВРС. Показатели симпато-парасимпатического баланса в подобных ситуациях малоинформативны и лишь в малой степени определяют дальнейшее течение заболевания - так называемый феномен "ускользания" ритма сердца из-под модулирующего влияния нейрогуморальной системы. Прогностическую оценку течения заболевания в подобных ситуациях целесообразно проводить с использованием методов нелинейной динамики, однако их физиологическая и клиническая интерпретация в настоящее время недостаточно разработана. Методы временного и геометрического анализа целесообразно использовать при более продолжительной записи ритма сердца, но они не являются предметом рассмотрения в представленной книге.

Исследование ВРС в покое позволяет оценить текущее функциональное состояние. Для прогнозирования течения заболевания у больных или состояния тренированности у лиц, ведущих активный образ жизни, необходимо использовать результаты функциональных проб и оценку показателей ВРС, записанных в динамике.

Использование функциональных ритмографических проб существенно расширяет диагностические возможности метода. Здесь уместно провести параллель между ВРС и ЭКГ. ЭКГ в покое дает немного информации в диагностике ИБС. Однако проведение нагрузочных проб (стресс-эргометрия), регистрация ЭКГ в динамике и различные методы мониторирования ЭКГ существенно увеличивают диагностическую ценность электрокардиографии. А если принять во внимание клинические данные, то та же ЭКГ становится высокоинформативным и надежным методом в диагностике ИБС.

Проводя функциональные ритмографические пробы, необходимо четко представлять цель исследования и путь (канал или контур), через который осуществляется воздействие. Основные задачи проведения функциональных проб:

• оценка адаптационного потенциала обследуемого;
• попытка прогнозировать течение процесса (динамику развития заболевания);
• выявление возможных неадекватных реакций при различных воздействиях;
• подбор адекватных (оптимальных) нагрузок и вмешательств, включая медикаментозные.

Разумеется, в представленной книге приведен далеко не полный перечень возможных функциональных проб. Ряд проб, например, проба с магнитной стимуляцией (транскраниальным или трансвертебральным воздействием) пока разрабатывается, хотя уже первые исследования (см. главу 12) показали перспективность данного направления. Другие, несомненно, значимые функциональные пробы, такие как информационная проба (ментальный стресс) требуют большой предварительной работы (вопросы стандартизации и клинико-физиологической интерпретации еще далеки от разрешения).

Использование синхронной регистрации ЭКГ (кардиоритмограммы) и пневмограммы позволило существенно расширить диагностические возможности метода. В первую очередь, удалось более точно определять границы частотных диапазонов, что в целом ряде случаев коренным образом меняло медико-физиологическую интерпретацию результатов исследования. Теперь выявление участков нестационарного процесса, обусловленного глотанием, кашлем, насморком и т.д., имеет документальное подтверждение и позволяет исключить из числа "подозреваемых" электрофизиологические особенности СА-узла и другие участки проводящей системы сердца. И, конечно же, нельзя сбрасывать со счетов и самостоятельное диагностическое значение пневмограммы.

Нарушения ритма и проводимости накладывают серьезные ограничения на возможности интерпретации, делая в ряде случаев невозможной оценку результатов исследования. Однако и при аритмиях регистрация и анализ ВРС имеют большое диагностическое значение. Речь идет о диагностике синдрома слабости (дисфункции) СА-узла, выявлении особенностей экстрасистолий, особенностей ритма при различных формах фибрилляции предсердий и др. Подчеркиваем, что речь не идет о стратификации риска у больных с аритмиями, которая находится в рамках "традиционного" анализа ВРС. Анализ аритмий при 5-минутной записи - это отдельное направление оценки ВРС, и в этом случае наряду с ритмограммой необходимо использовать визуальную и количественную оценку скаттерграммы.

Оценка "здоровья здорового человека", физиологическая цена деятельности, динамический контроль за лицами, ведущими активный образ жизни, раннее выявление дезадаптации и состояния перетренированности, контроль процесса физической тренировки с целью его оптимизации - одно из самых приоритетных направлений использования ВРС в медицине. Оценивая показатели ВРС при стрессе, удалось показать, что при этом не только снижается вариативность ритма сердца (эквивалент ухудшения текущего функционального состояния), не только возрастает активность симпатического отдела ВНС, но и имеет место снижение активности и, что важно, реактивности парасимпатического отдела автономной нервной системы. Иными словами, при стрессе происходит отчетливое снижение тормозных влияний, которое имеет в ряде случаев самостоятельное патогенетическое значение.

Цели исследования ВРС при отдельных заболеваниях в наиболее общей форме можно сформулировать следующим образом:

• Прогнозирование течения заболевания (выздоровление, смерть, переход в хроническую форму), иными словами - стратификация больных по степени риска развития осложнений.
• Уточнение реабилитационного потенциала обследуемых пациентов.
• Прогнозирование вероятности развития неадекватных и/или парадоксальных реакций на проводимые лечебные мероприятия.
• Рекомендации по оптимизации проводимой терапии, включая медикаментозную, с учетом фона нейрогуморальной регуляции.
• Оценка эффективности проводимой медикаментозной и немедикаментозной терапии.

« • Содержание